INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma: wypoczynku Półkolonie letnie. Opieka nad dziećmi w formie tygodniowych turnusów (od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-17.00) 2. Adres: Szkoła Podstawowa Nr 1, ul. Józefa Brandta 22, Piastów. 3. Termin trwania wypoczynku: od 10.07.2023 do 11.08.2023 Turnusy (zaznacz które wybierasz) I: 10.07-14.07.2023II: 17.07-21.07.2023III: 24.07-28.07.2023IV: 31.07-4.08.2023V: 7.08-11.08.2023 Imię (imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców Adres e-mail Rok urodzenia Adres zamieszkania dziecka Adres zamieszkania rodziców (jeśli inny niż powyżej) Numer telefonu rodziców Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary. Data szczepienia na tężec Data szczepienia na błonnicę Data szczepienia na dur PESEL uczestnika What is 2 + 1 ? Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 600 zł. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej przez Stowarzyszenie „Możesz” na rzecz psychoprofilaktyki i rozwoju dzieci i młodzieży, z siedzibą w Piastowie, ul. Warszawska 24, 05-820 Piastów, w celu na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z polityką prywatności. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. Δ
