INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma: wypoczynku Półkolonie letnie. Opieka nad dziećmi w formie tygodniowych turnusów (od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-17.00) 2. Adres: Szkoła Podstawowa Nr 1, ul. Józefa Brandta 22, Piastów. 3. Termin trwania wypoczynku: od 10.07.2023 do 11.08.2023 Turnusy (zaznacz które wybierasz) I: 10.07-14.07.2023II: 17.07-21.07.2023III: 24.07-28.07.2023IV: 31.07-4.08.2023V: 7.08-11.08.2023 Imię (imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców Adres e-mail Rok urodzenia Adres zamieszkania dziecka Adres zamieszkania rodziców (jeśli inny niż powyżej) Numer telefonu rodziców Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary. Data szczepienia na tężec Data szczepienia na błonnicę Data szczepienia na dur PESEL uczestnika Leave this field emptyWhat is Solve the math problem shown in the image to continue. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 600 zł. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej przez Stowarzyszenie „Możesz” na rzecz psychoprofilaktyki i rozwoju dzieci i młodzieży, z siedzibą w Piastowie, ul. Warszawska 24, 05-820 Piastów, w celu na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z polityką prywatności. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. Δ
